บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลพนักงานเอง ควรเปลี่ยนเป็นประกันกลุ่มไหม

สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทจ่ายเอง กับประกันกลุ่ม ไม่ได้ต่างกันแค่ว่าใครเป็นคนจ่ายเงิน แต่ต่างกันที่ ใครเป็นคนรับความเสี่ยงเมื่อมีเคสใหญ่เกิดขึ้น

บทความนี้เขียนจากมุมของคนที่ต้องนั่งดูตัวเลขการเบิกจริงขององค์กรก่อนออกแบบแผน จึงเน้นเรื่องที่ใช้ตัดสินใจได้จริง ไม่ใช่การเปรียบเทียบว่าแบบไหนดีกว่าแบบไหน เพราะคำตอบขึ้นกับขนาดองค์กร โครงสร้างอายุพนักงาน และความสามารถในการรับความผันผวนของงบประมาณ

หากยังไม่คุ้นกับพื้นฐาน อ่านก่อนได้ที่ ประกันกลุ่มคืออะไร

สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทจ่ายเอง ทำงานอย่างไร

รูปแบบที่พบบ่อยคือองค์กรตั้งวงเงินต่อคนต่อปีไว้ แล้วให้พนักงานสำรองจ่ายที่โรงพยาบาลก่อน นำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มายื่นกับฝ่ายบุคคลหรือฝ่ายการเงิน แล้วเบิกคืนตามระเบียบที่องค์กรเขียนเอง

ข้อดีชัดเจน คือองค์กร กำหนดเงื่อนไขได้เองทั้งหมด อยากให้ครอบคลุมถึงใคร อยากให้เบิกอะไรได้บ้าง ปรับได้ทุกปีโดยไม่ต้องขออนุมัติจากใคร และถ้าปีไหนพนักงานสุขภาพดี เงินที่ไม่ได้ใช้ก็ยังอยู่กับองค์กร

ข้อจำกัดก็มาจากข้อดีข้อเดียวกันนั้น คือ ความเสี่ยงทั้งหมดอยู่กับองค์กร ไม่มีใครมารับแทนเมื่อเกิดเคสที่ค่ารักษาสูงผิดปกติ

5 สัญญาณว่าถึงเวลาทบทวนสวัสดิการแบบจ่ายเอง

ไม่ใช่ทุกองค์กรที่ควรเปลี่ยน แต่ถ้าเจอข้อใดข้อหนึ่งต่อเนื่องสองถึงสามปี ควรเอาตัวเลขมาวางเทียบดู

• ใช้งบเกือบเต็มกรอบทุกปี โดยที่จำนวนพนักงานไม่ได้เพิ่มขึ้นมาก แปลว่าค่ารักษาต่อหัวกำลังโต
• เคยมีปีที่เคสเดียวทำให้งบเสียรูป เช่น ผ่าตัดใหญ่หรือนอนโรงพยาบาลนาน แล้วต้องไปเกลี่ยงบจากส่วนอื่นมาชดเชย
• โครงสร้างอายุพนักงานขยับขึ้น สัดส่วนพนักงานอายุมากกว่า 40 ปีเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งสัมพันธ์กับค่ารักษาโดยตรง
• ฝ่ายบุคคลใช้เวลากับการตรวจใบเสร็จมากเกินไป จนกลายเป็นงานประจำที่เบียดงานหลัก
• พนักงานเริ่มเทียบสวัสดิการกับที่อื่น แล้วถามหาความคุ้มครองที่ระบบเบิกจ่ายให้ไม่ได้ เช่น กรณีเสียชีวิตหรือโรคร้ายแรง

ความต่างที่แท้จริงคือ ใครรับความเสี่ยง ไม่ใช่ใครจ่ายถูกกว่า

ถ้าเทียบกันเฉพาะปีที่ทุกอย่างปกติ การจ่ายเองมักดูถูกกว่าเสมอ เพราะองค์กรจ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงเท่านั้น ไม่มีส่วนของค่าดำเนินงานและส่วนต่างความเสี่ยงบวกเข้ามา

แต่การเปรียบเทียบที่ใช้ตัดสินใจได้จริง ต้องมองไปถึง ปีที่ไม่ปกติ เพราะนั่นคือเหตุผลทั้งหมดของการมีประกัน

สิ่งที่ประกันกลุ่มเพิ่มให้ได้ แต่ระบบเบิกจ่ายทำไม่ได้

ระบบเบิกค่ารักษาตอบโจทย์เฉพาะตอนที่พนักงานเข้าโรงพยาบาลแล้วมีใบเสร็จ แต่มีอีกหลายสถานการณ์ที่พนักงานและครอบครัวต้องการเงินก้อน ซึ่งไม่มีใบเสร็จให้เบิก

• กรณีเสียชีวิต ครอบครัวได้รับทุนประกันชีวิตเป็นเงินก้อน
• อุบัติเหตุและทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร คุ้มครองทั้งกรณีสูญเสียอวัยวะและกรณีทำงานต่อไม่ได้
• โรคร้ายแรง จ่ายเป็นเงินก้อนเมื่อได้รับการวินิจฉัยตามเงื่อนไข ใช้ประคองรายได้ช่วงพักรักษาตัวได้
• การใช้สิทธิที่โรงพยาบาลเครือข่าย ปัจจุบันเครือข่ายของ AIA มีกว่า 823 แห่งทั่วประเทศ ช่วยลดภาระการสำรองจ่ายลงได้มากในหลายกรณี

สิ่งที่ต้องยอมรับถ้าเปลี่ยนมาใช้ประกันกลุ่ม

ส่วนนี้สำคัญกว่าข้อดี เพราะเป็นจุดที่ทำให้พนักงานรู้สึกว่าสวัสดิการ “แย่ลง” ถ้าไม่ได้สื่อสารไว้ก่อน

• มีเพดานรายรายการ ระบบเบิกจ่ายเดิมอาจมีแค่วงเงินรวมต่อปี แต่กรมธรรม์จะแยกเพดานเป็นรายการ เช่น ค่าห้องต่อวัน ค่าผ่าตัด ค่ารักษาอื่น ๆ พนักงานที่เคยเบิกได้เต็มอาจเจอส่วนต่าง
• มีข้อยกเว้นและระยะเวลารอคอย บางความคุ้มครองไม่ได้เริ่มทันทีในวันแรก และบางรายการไม่อยู่ในความคุ้มครองเลย
• เงื่อนไขเรื่องโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน เป็นประเด็นที่ต้องตรวจสอบเป็นรายกรณี โดยเฉพาะองค์กรที่มีพนักงานรักษาต่อเนื่องอยู่แล้ว
• ปีที่ไม่มีใครเบิก เบี้ยไม่ได้คืน นี่คือต้นทุนของการโอนความเสี่ยงออกไป
• โครงสร้างแผนปรับกลางปีไม่ได้ การเพิ่มหรือแยกแผนใหม่ต้องรอรอบต่ออายุ แม้การเพิ่มพนักงานใหม่ระหว่างปีจะทำได้ตามปกติ

รายละเอียดเรื่องข้อยกเว้นและระยะเวลารอคอย อ่านต่อได้ที่ ระยะเวลารอคอยและข้อยกเว้นในประกันกลุ่ม

คำว่า “ครอบครัว” ของสองระบบ มักไม่เท่ากัน

นี่คือจุดที่ทำให้ตัวเลขคลาดเคลื่อนมากที่สุดเวลาองค์กรขอใบเสนอราคาครั้งแรก และเป็นเรื่องที่ควรเคลียร์ก่อนอย่างอื่นทั้งหมด

สวัสดิการที่องค์กรเขียนระเบียบเอง หลายแห่งให้สิทธิครอบคลุมถึง บิดามารดาของพนักงาน ด้วย เพราะเป็นกลุ่มที่ค่ารักษาสูงและองค์กรอยากดูแล แต่ความคุ้มครองครอบครัวในกรมธรรม์ประกันกลุ่มจะระบุไว้เป็น คู่สมรสและบุตรตามเกณฑ์อายุที่บริษัทกำหนด

ก่อนเริ่มคุย ควรแยกตัวเลขออกเป็น คู่สมรส บุตรพร้อมช่วงอายุ บิดามารดา และกลุ่มอื่น ๆ ให้ชัด แม้จะเป็นตัวเลขประมาณการก็ช่วยได้มาก รายละเอียดเรื่องการคุ้มครองผู้ติดตาม อ่านได้ที่ ประกันกลุ่มคุ้มครองคู่สมรสและบุตรได้แค่ไหน

องค์กรที่ไม่เคยทำประกันมาก่อน ต่างจากองค์กรที่ย้ายบริษัทประกันอย่างไร

ข้อนี้มักถูกมองข้าม แต่กระทบพนักงานโดยตรง

องค์กรที่ มีกรมธรรม์ประกันกลุ่มอยู่แล้วและย้ายไปบริษัทใหม่ สามารถขอให้พิจารณารับโอนความคุ้มครองต่อเนื่องจากกรมธรรม์เดิมได้ ซึ่งมีเงื่อนไขว่าสมาชิกต้องได้รับความคุ้มครองภายใต้กรมธรรม์เดิมมาเกินกว่าหนึ่งปี โดยไม่ถูกเพิ่มเบี้ยพิเศษและไม่ถูกยกเว้นความคุ้มครองใด และต้องส่งสำเนากรมธรรม์เดิมพร้อมรายชื่อสมาชิกที่ออกโดยบริษัทประกันเดิมให้ตรวจสอบ

ส่วนองค์กรที่ ใช้วิธีจ่ายสวัสดิการเองมาตลอดและไม่เคยมีกรมธรรม์ จะไม่มีกรมธรรม์เดิมให้รับโอน จึงเริ่มต้นตามเงื่อนไขมาตรฐานของกรมธรรม์ ไม่ว่าจะดูแลพนักงานมานานแค่ไหนก็ตาม

กรณีที่มีกรมธรรม์เดิมอยู่แล้ว อ่านเพิ่มได้ที่ เปลี่ยนบริษัทประกันกลุ่มต้องเตรียมอะไร

ข้อมูลที่ควรรวบรวมไว้ก่อนเริ่มคุยกับบริษัทประกัน

องค์กรที่จ่ายสวัสดิการเองมีข้อได้เปรียบอย่างหนึ่งที่หลายแห่งไม่รู้ตัว คือ มีประวัติค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของตัวเองอยู่ในมือ ซึ่งองค์กรที่ไม่เคยทำอะไรเลยไม่มี ยิ่งข้อมูลละเอียด ยิ่งช่วยให้การออกแบบแผนตรงกับการใช้งานจริง

• ยอดเบิกจริงย้อนหลัง 2 ถึง 3 ปี พร้อมกรอบงบที่ตั้งไว้แต่ละปี
• แยกยอดของพนักงานกับของครอบครัว เพราะสองส่วนนี้มักต่างกันมากกว่าที่คิด
• เพศและอายุของสมาชิกเป็นรายคน ไม่ใช่ค่าเฉลี่ย เพราะเบี้ยคิดจากอายุของแต่ละคน
• จำนวนพนักงานแยกตามระดับตำแหน่ง ใช้จัดกลุ่มเข้าแผนที่ต่างกันได้
• ขอบเขตครอบครัวที่ดูแลอยู่จริง แยกคู่สมรส บุตร บิดามารดา และกลุ่มอื่น
• ลักษณะงานของพนักงาน งานสำนักงานกับงานหน้างานคิดอัตราต่างกัน

ถ้าแยกรายการเบิกเป็นผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และทันตกรรมได้ด้วยจะยิ่งดี แต่ถ้าเก็บเป็นยอดรวมต่อคนก็ยังใช้เริ่มต้นได้ เพียงแต่ควรแจ้งให้ทราบตั้งแต่ต้นว่าข้อมูลอยู่ในระดับใด

ขั้นตอนและระยะเวลาโดยประมาณ

สำหรับองค์กรขนาดใหญ่ การพิจารณาใช้ข้อมูลประกอบมากกว่าองค์กรเล็ก จึงใช้เวลานานกว่า ควรเผื่อเวลาไว้ในแผนงานตั้งแต่ต้น โดยเฉพาะองค์กรที่ต้องนำตัวเลขไปใช้ประกอบการขออนุมัติงบประมาณภายใน

• รวบรวมข้อมูลสมาชิกและประวัติการเบิก
• ออกแบบโครงสร้างแผนเบื้องต้นเพื่อให้ผู้บริหารเห็นภาพ ปรับได้จนกว่าจะลงตัว
• ยื่นข้อมูลให้ฝ่ายพิจารณารับประกันภัยกลุ่มเพื่อออกใบเสนอราคา ซึ่งสำหรับองค์กรตั้งแต่ 50 ท่านขึ้นไป ใช้เวลาประมาณ 10 วันทำการ
• นำใบเสนอราคาไปใช้ประกอบการตัดสินใจหรือการขออนุมัติงบประมาณ
• ลงนามตอบรับ จัดทำเอกสารสมาชิก และกำหนดวันเริ่มความคุ้มครอง

ดูภาพรวมทั้งกระบวนการได้ที่ ขั้นตอนทำประกันกลุ่มครั้งแรก และเรื่องการบันทึกเบี้ยเป็นค่าใช้จ่ายของกิจการ อ่านได้ที่ เบี้ยประกันกลุ่มกับค่าใช้จ่ายบริษัท ทั้งนี้ควรปรึกษาผู้ทำบัญชีขององค์กรประกอบด้วย

คำถามที่พบบ่อย