วงเงินประกันกลุ่มไม่พอ ทำอย่างไร — รู้จักการเสริมด้วย AIA Health Plus

คำถามที่ HR เจอบ่อยหลังจัดประกันกลุ่มให้พนักงานแล้ว คือ “ถ้าค่ารักษาเกินวงเงินที่บริษัทให้ พนักงานต้องจ่ายเองใช่ไหม” คำตอบตรงไปตรงมาคือใช่ ส่วนที่เกินความคุ้มครองของกรมธรรม์กลุ่มเป็นภาระของพนักงานเอง เว้นแต่จะมีความคุ้มครองอื่นมารองรับ

ประเด็นนี้ไม่ได้แปลว่าประกันกลุ่มไม่ดี แต่แปลว่าประกันกลุ่มถูกออกแบบมาให้เป็นสวัสดิการพื้นฐานที่บริษัทดูแลไหวในระยะยาว ไม่ได้ออกแบบมาให้รับค่ารักษาหลักล้านต่อคนต่อปี

คำตอบสั้น ๆ

ช่องว่างของประกันกลุ่มมักไม่ได้อยู่ที่ “มีหรือไม่มีความคุ้มครอง” แต่อยู่ที่ เพดานวงเงินของแต่ละหมวด โดยเฉพาะค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ และค่าผ่าตัด ซึ่งเป็นสองหมวดที่ใช้เงินมากที่สุดเมื่อเจ็บป่วยหนัก

วิธีปิดช่องว่างที่ตรงจุดกว่าการดันวงเงินกลุ่มขึ้นทั้งก้อน คือใช้แบบประกันที่ออกแบบมา เสริมสวัสดิการที่มีอยู่ โดยกำหนดให้สวัสดิการเดิมรับผิดชอบค่ารักษาส่วนแรก แล้วแบบประกันเสริมรับต่อในส่วนที่เกิน

AIA Health Plus เป็นสัญญาเพิ่มเติมที่ใช้หลักคิดนี้ โดย AIA ระบุความรับผิดส่วนแรกไว้ที่ 20,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์ และมีผลประโยชน์แบบเหมาจ่ายสูงสุดถึง 10 ล้านบาทต่อรอบปีกรมธรรม์

ช่องว่างของประกันกลุ่มเกิดขึ้นตรงไหน

ประกันสุขภาพกลุ่มจะแยกวงเงินเป็นหมวด ๆ เช่น ค่าห้องและค่าอาหารต่อวัน ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ค่าผ่าตัด ค่าเยี่ยมของแพทย์ และค่ารักษาผู้ป่วยนอก แต่ละหมวดมีเพดานของตัวเอง

ในการเจ็บป่วยทั่วไป เช่น เป็นไข้ ท้องเสีย หรือนอนโรงพยาบาลสั้น ๆ วงเงินเหล่านี้มักเพียงพอ ปัญหาจะเกิดในสามสถานการณ์

• ผ่าตัดใหญ่ — ค่าผ่าตัดและค่าห้องผ่าตัดรวมกันมักเกินเพดานหมวดค่าผ่าตัดของแผนกลุ่มทั่วไป
• โรคร้ายแรงที่ต้องรักษาต่อเนื่อง — เคมีบำบัด รังสีรักษา หรือยามุ่งเป้า มีค่าใช้จ่ายสะสมสูงและกินเวลาข้ามปีกรมธรรม์
• นอนโรงพยาบาลนาน — แผนกลุ่มส่วนใหญ่จำกัดจำนวนวันค่าห้อง ทำให้วันที่เกินมาไม่ได้รับความคุ้มครอง

สามกรณีนี้เกิดไม่บ่อย แต่เมื่อเกิดแล้วมูลค่าความเสียหายสูงมาก ซึ่งตรงกันข้ามกับค่ารักษาผู้ป่วยนอกที่เกิดบ่อยแต่ครั้งละไม่มาก

ความรับผิดส่วนแรกคืออะไร ทำไมทำให้เบี้ยถูกลง

ความรับผิดส่วนแรก หรือที่หลายคนเรียกว่า deductible คือจำนวนเงินค่ารักษาส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบเอง หรือใช้สิทธิ์จากสวัสดิการอื่นที่มีอยู่ก่อน แล้วแบบประกันจึงเริ่มจ่ายในส่วนที่เกินจากนั้น

สำหรับพนักงานที่บริษัทมีประกันกลุ่มให้อยู่แล้ว ส่วนแรกนี้ไม่ได้แปลว่าต้องควักเงินตัวเอง เพราะสวัสดิการกลุ่มของบริษัทเข้ามารับตรงนี้แทน

นี่คือเหตุผลที่ AIA อธิบายผลิตภัณฑ์นี้ว่า “เสริมสิทธิสวัสดิการที่มีอยู่” และกำหนดความรับผิดส่วนแรกไว้ที่ 20,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์

AIA Health Plus คุ้มครองอะไรบ้าง

AIA Health Plus เป็นสัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่าย จำหน่ายผ่านตัวแทน และเปิดให้เฉพาะผู้ที่มีประกันสุขภาพกลุ่มกับ AIA อยู่ ณ วันที่ยื่นขอเอาประกันภัย โดยข้อมูลจากหน้าผลิตภัณฑ์ทางการระบุจุดเด่นไว้ดังนี้

• ผลประโยชน์แบบเหมาจ่ายสูงสุดถึง 10 ล้านบาทต่อรอบปีกรมธรรม์
• ไม่จำกัดวงเงินต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
• ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าห้อง ICU รวมกันสูงสุดถึง 365 วัน
• กรณีเป็นโรคร้ายแรงตามที่กรมธรรม์กำหนด 6 โรค รับผลประโยชน์สูงสุดต่อรอบปีกรมธรรม์ 2 เท่า และคุ้มครองต่อเนื่องไปอีก 3 ปีกรมธรรม์ รวมเป็น 4 ปีกรมธรรม์ โดยเพิ่มผลประโยชน์ได้ 1 ครั้งต่อ 1 โรคร้ายแรง
• ค่ายาและเวชภัณฑ์ที่แพทย์สั่งให้กลับบ้าน 20,000 บาทต่อครั้ง (จ่ายยาได้ไม่เกิน 7 วัน)
• มีผลประโยชน์กรณีเสียชีวิต 10,000 บาท
• เสริมสิทธิสวัสดิการที่มีอยู่ด้วยความรับผิดส่วนแรก 20,000 บาทต่อรอบปีกรมธรรม์
• คุ้มครองต่อเนื่องหลังเกษียณ และปรับให้คุ้มครองตั้งแต่บาทแรก โดยไม่ต้องแถลงสุขภาพใหม่

รายการที่จ่ายตามจริงครอบคลุมทั้งค่าแพทย์ตรวจวินิจฉัย ค่าห้องผ่าตัด ค่าศัลยแพทย์และวิสัญญีแพทย์ การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ Day Surgery ค่าล้างไต ค่ารักษามะเร็งด้วยรังสีรักษาและเคมีบำบัด รวมถึงค่าตรวจวินิจฉัยที่เกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

มี 3 แผนให้เลือก

ข้อมูลจากหน้าผลิตภัณฑ์ทางการของ AIA · ตารางนี้เป็นเพียงบางรายการเพื่อให้เห็นภาพรวม ผลประโยชน์ทั้งหมดและเงื่อนไขให้ดูจากกรมธรรม์

3 จุดที่ HR ควรอธิบายให้พนักงานเข้าใจ

1. เป็นความคุ้มครองส่วนตัวของพนักงาน ไม่ใช่สวัสดิการบริษัท

แบบประกันนี้พนักงานเป็นผู้ถือกรมธรรม์และจ่ายเบี้ยเอง จึงติดตัวไปแม้เปลี่ยนงาน ต่างจากประกันกลุ่มที่ความคุ้มครองสิ้นสุดเมื่อพ้นสภาพพนักงาน

2. จุดแข็งที่สุดคือช่วงหลังเกษียณ

ประกันกลุ่มจะหมดไปพร้อมกับการเกษียณ ซึ่งเป็นช่วงที่ค่ารักษาสูงที่สุดและซื้อประกันสุขภาพใหม่ยากที่สุด AIA ระบุว่าแบบประกันนี้คุ้มครองต่อเนื่องหลังเกษียณ และเลือกปรับให้คุ้มครองตั้งแต่บาทแรกได้ในวันครบรอบปีกรมธรรม์ที่อายุครบ 50 55 60 หรือ 65 ปี โดยไม่ต้องแถลงสุขภาพใหม่

3. ยิ่งเริ่มตอนอายุน้อยและสุขภาพดี ยิ่งได้เปรียบ

การพิจารณารับประกันภัยดูจากสุขภาพ ณ วันที่ยื่นขอ การรอจนมีอาการแล้วค่อยสมัครอาจทำให้ถูกเพิ่มเบี้ย เพิ่มเงื่อนไข หรือไม่รับประกัน

สิ่งที่ต้องเข้าใจก่อนตัดสินใจ

เพื่อให้เห็นภาพครบทั้งสองด้าน มีข้อจำกัดที่ควรรู้ก่อน

• ไม่ได้ทดแทนประกันกลุ่ม — ออกแบบมาให้ทำงานร่วมกัน ไม่ใช่ใช้แทนกัน หากบริษัทยกเลิกประกันกลุ่ม ความรับผิดส่วนแรกจะกลายเป็นภาระของพนักงานเอง
• ต้องผ่านการพิจารณารับประกันภัยรายบุคคล — ไม่ได้รับอัตโนมัติเหมือนประกันกลุ่ม ผลการพิจารณาเป็นดุลยพินิจของบริษัทและพิจารณาเป็นรายบุคคล
• มีระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) — การป่วยที่เกิดขึ้นใน 30 วันแรก นับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองจะไม่ได้รับความคุ้มครอง และขยายเป็น 120 วัน สำหรับไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อหรือต้อกระจก การตัดทอนซิลหรืออะดีนอยด์ และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
• มีข้อยกเว้น — เช่น ภาวะผิดปกติที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือโรคทางพันธุกรรม การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเพื่อเสริมสวยและการแก้ปัญหาผิวพรรณ การตั้งครรภ์ คลอดบุตร แท้งบุตร การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมันและการคุมกำเนิด
• เบี้ยขึ้นตามอายุ — เป็นสัญญาเพิ่มเติมที่ต้องต่ออายุทุกปี ควรวางแผนงบระยะยาว

คำถามที่พบบ่อย